بیمه تامین اجتماعی، یکی از مهم‌ترین بیمه‌هایی است که برای حفاظت افراد از ریسک‌های مختلف زندگی ارائه میشود. این بیمه، حقوق و تضمینات اجتماعی را برای افراد فراهم میکند و آن‌ها را در مواقع نیاز محافظت میکند.
با پرداخت مبالغ بیمه به موقع، افراد می‌توانند از خدمات بهداشتی، درمانی، بازنشستگی و حقوق بیکاری بهره‌مند شوند. برای افرادی که به صورت آزاد مشغول به کار هستند، بیمه تامین اجتماعی امکان انتخاب بین دفترچه و بدون دفترچه را فراهم میکند. همچنین، این بیمه برای کارفرمایان نیز الزامی است.
انواع بیمه تامین اجتماعی
در ورود به بازار کار یا راه اندازی کسب و کار، آشنایی با قوانین و مقررات مربوط به بیمه‌های تامین اجتماعی بسیار حائز اهمیت است. بسیاری از افراد که به عنوان کارمند یا کارگر جدید، وارد بازار کار می‌شوند، از نقاط ضعف یا خالی بودن اطلاعات مربوط به بیمه‌ها رنج می‌برند.
این موضوع می‌تواند به ایجاد مشکلات برای آن‌ها منجر شود؛ زیرا بیمه‌های تامین اجتماعی نقش مهمی در حفظ امنیت مالی افراد بازی می‌کنند؛ بنابراین، آموزش و آگاهی از این موضوع برای هر فردی که به دنبال شروع یک حرفه یا کسب و کار است، ضروری است. علاوه بر این، کارفرماها نیز مسئولیت دارند، اطلاعات لازم را به کارکنان خود ارائه کنند تا از حقوقشان حفاظت شود.
انواع بیمه تامین اجتماعی به شرح زیر است:
- 1. بیمه خودفرما
- 2. بیمه اجباری
- 3. بیمه کارفرمایان
- 4. بیمه بیکاری
شما می توانید از طریق سامانه آنلاین سلام بانک سوابق بیمه ای خود را در کمترین زمان دریافت و آن را برای خود ذخیره کنید.
لیست خدمات تامین اجتماعی
خدمات بیمه تامین اجتماعی براساس نوع گروه، شامل موارد زیر میشود:
- بیمه دانشجویی
- بیمه زنان خانه‌دار و دختران
- کمک هزینه بارداری
- کمک هزینه ازدواج
- کمک هزینه کفن و دفن
- بیمه بیکاری
- اروتز و پروتز
- جمع‌آوری سوابق
- غرامت دستمزد ایام بیماری
- بیمه سربازی
خدمات مرتبط با بیمه شدگان تامین اجتماعی برای کارفرمایان شامل موارد زیر است:
- حوادث ناشی از کار
- دریافت نرم‌افزار برای ارسال لیست حق بیمه
- تسهیلات قانونی
- پیمانکاران
- معاینات پیش از استخدام
همچنین، خدمات اساسی مربوط به بازنشستگی شامل:
- مستمری بازنشستگی
- مستمری در صورت کارافتادگی
- مستمری بازماندگان
سقف تعهدات بیمه تامین اجتماعی
بیمه تکمیلی درمان برای بازنشستگان تامین اجتماعی در سال‌های ۱۴۰۲-۱۴۰۳، از سقف تعهدات مختلفی برخوردار است که شامل هزینه‌های بستری فوق تخصصی، درمان بیماران خاص و صعب العلاج، بستری عمومی، خدمات پاراکلینیکی و خدمات تشخیصی، درمانی و سرپایی، خدمات تشخیصی درمانی- سرپایی، خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی، رفع عیوب انکساری چشم، آمبولانس داخل شهری و آمبولانس بین شهری میشود.
این تعهدات به ترتیب از ۸۵ میلیون تومان برای بستری فوق تخصصی تا ۲ میلیون تومان برای آمبولانس داخل شهری متغیر است و باعث اطمینان بازنشستگان در مورد هزینه‌های پزشکی میشود.
جدول ۱: تعهدات بیمه درمان تکمیلی
| ردیف | تعهدات | عنوان | سقف (ریال) | فرانشیز |
| ۱ | بستری فوق تخصصی | درمان جراحی سرطان (تومورهای بدخیم)،اعمال جراحی مغز و اعصاب و نخاع، قلب، آنژیوپلاستی قلب و آنژیوپلاستی، عروق محیطی (کرونر و کاروتیدوآئورت و…)،پیوند ریه، پیوند قلب، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان و کبد و کلیه اعمال جراحی لگن،فمور و مفصل زانو، تنگی کانال نخاع، دیسک و ستون فقرات و جبران هزینه‌های پروتز اعمال مذکور، درمان سرطان (بیماران خاص) گامانایف (مرتبط با جراحی تومورهای بدخیم) تأمین هزینه‌های شیمی درمانی (اعم از بستری و سرپایی)، انواع رادیوتراپی، تأمین هزینه داروهای اختصاصی درمان و داروهای جانبی و داروهای عوارض ناشی از درمان بیماری‌های سرطان، تالاسمی ماژور،، هموفیلی، دیالیزی و بیماران پره لوسمی،MS،بیماری‌های ضعف عصب و عضله ( ازجمله MLS،ALS، پولی میوزیت و دوشن و…) و داروهای درمان پیوند کلیه و کبد و پیوند مغز استخوان-پارکینسون-آرتیت روماتوئید-لوپوس پمفیگوس-بیماری‌های پوستی-پسوریازیس -نوروپاتی-پری لوسمی-توبروس اسکلروزیس، پری کانسر،تزریق IVIG،BCG کلیه خدمات بیماری کرونا و کلیه آزمایشات رادیولوژی و یزیت و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری‌های خاص و صعب العلاج | ۴۵۰.۰۰۰.۰۰۰ | کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۳۰% فرانشیز از هزینه‌های مورد تأیید و تعهد بیمه گر |
| ریال | ||||
| ۲ | بستری عمومی | هزینه‌های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به شرط بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Day Care (با بیشتر از ۶ ساعت بستری در بخش غیر اورژانس)، آنژیوگرافی قلب، چشم (پیوند قرنیه، ویترکتومی ودکولمان رتین و …، به غیر از رفع عیوب انکساری)، لاپاراسکوپی، پت اسکن، گامانایف (تورمورهای خوش خیم)، انواع سنگ شکن، کورتاژ (تشخیصی، درمانی و تخلیه‌ای)، دارو و تزریق ماده فارماکولوژیک داخل هر دو چشم مانند ( آواستین ،لوسنتیس،ایلا و سایر موارد مشابه) لیزر تراپی هر دو چشم ،ERCP به تنهایی یا توأم با استنت گذاری، بلوکاژ اعصاب منطقه‌ای، انواع آندوسونوگرافی، سی تی آنژیوگرافی عروق کرونر ، تصویربرداری تحت گاید، انواع آندوسکوپی و کولونوسکوپی و سیستوسکوپی و سایر موارد مشابه | ۲۲۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال از محل تعهدات فوق تخصصی قرارداد | کسر سهم بیمه پایه و در صورت عدم تعهد بیمه پایه ۳۰% فرانشیز از هزینه‌های مورد تأیید و تعهد بیمه گر |
| تبصره: (موارد آندوسکوپی، کولونوسکوپی و آندوسونوگرافی که توسط پزشکان متخصص دارای مجوز در مطب انجام می‌پذیرد باید پرداخت شود) | ||||
| ۳ | خدمات پاراکلینیکی وخدمات تشخیصی، درمانی سرپایی | انواع آنژیو گرافی و سی تی آنژیوگرافی ، انواع اسکن (ازجمله اسکن سه بعدی دندان ، BTو …)، انواع سی تی اسکن، دانسیتومتری، انواع ماموگرافی، انواع رادیولوژی، انواع ام آر ای، انواع اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، پزشکی هسته‌ای، FNA (تیرویید و سینه)، آن دو آنال سونوگرافی، و اسکن کف پا، رینوسکوپی، رکتوسکوپی ، RF نقاط مختلف بدن، انواع سونوگرافی، طب سوزنی ، خدمات کایروپراکتیک، اوزون تراپی، مگنت تراپی، فیزیوتراپی، لیزر فیزیوتراپی و تست ورزش، نوارنگاری (مانند: نوارعضله، نوارعصب، نوارمغز، نوارقلب، نوار چشم و نوار مثانه)، تست V.E.P ، هولترمونیتورینگ قلب، پریمتری چشم (اندازه گیری میدان بینایی)، تست‌های تنفسی (اسپیرومتری، بادی باکس، DELCO، متاکولین و …)، پلتیسموگرافی، آب درمانی، تست آلرژی، تست اورودینامیک، الکترومیوگرافی مثانه، ادیومتری، تمپانومتری، ارگواسپیرومتری، بینایی‌سنجی، بررسی عصب شنوایی، بررسی عصب بینایی، Brain Mapping ، توپوگرافی چشم، ORB SCAN ، ICG، IOLMASTER، OCT، GDX، ERG، مانومتری، پنتاکم، HRT و سایر موارد مشابه | ۲۳.۰۰۰.۰۰۰ | |
| ریال | ||||
| پرداخت هزینه‌ها طبق فاکتور تا سقف تعهدات پس از | ||||
| ۴ | اعمال مجاز سرپایی | جبران هزینه‌های جراحی‌های مجاز سرپایی و بدون بستری مانند: ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، تخلیه کیست و لیزر درمانی (در موارد غیر زیبایی و همچنین به استثنای رفع عیوب انکساری چشم) و هزینه‌های مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مندرج در کتاب تعرفه و اعلام شده به سازمان‌های بیمه گر توسط دبیرخانه شورایعالی بیمه خدمات درمانی مانند: شکستگی‌ها، دررفتگی‌ها، آتل گذاری، انواع گچ گیری، بیرون آوردن جسم خارجی فرورفته درگوشت، کشیدن ناخن، فوندوسکوپی، کانفواسکن، انترپیون، درمان خونریزی بینی شامل سوزاندن و تامپونمان، شکافتن آبسه کف دهان، شالازیون، بیوپسی، کوتر، ناخنک چشم، بیرون آوردن جسم خارجی ازگوش و بینی، تزریق در داخل مفاصل، خدمات اورژانس در موارد غیر بستری (ویزیت، دارو، تزریق و …)، پانسمان و سایر موارد مشابه | ۱۰.۰۰۰.۰۰۰ | کسر سهم بیمه گر اول |
| ریال | در صورت عدم تعهد بیمه پایه فرانشیز ۳۰% | |||
| ۵ | آزمایش-پاتولوژی | انواع آزمایش و انواع پاتولوژی | ۱۰.۰۰۰.۰۰۰ | |
| ریال | ||||
| ۶ | لیزیک | رفع عیوب انکساری چشم به شرط اینکه شماره هرچشم ۳ دیوپتر وبالاتر باشد (با تأیید پزشک معتمدبیمه گر) | یک چشم ۳۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال | ۲۰.۰۰% |
| دو چشم ۶۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال | ||||
| ۷ | بیماران خاص و صعب العلاج | درمان جراحی سرطان (تومورهای بدخیم)، سرطان (بیماران خاص)، تأمین هزینه‌های شیمی درمانی (اعم از بستری و سرپایی)، انواع رادیوتراپی، تأمین هزینه داروهای اختصاصی درمان و داروهای جانبی و داروهای عوارض ناشی از درمان بیماری‌های سرطان، تالاسمی ماژور،، هموفیلی، دیالیزی و بیماران پره لوسمی،MS،بیماری‌های ضعف عصب و عضله ( ازجمله MLS،ALS، پولی میوزیت و دوشن و…)، کلیه خدمات بستری و کلیه آزمایشات رادیولوژی و یزیت و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری‌های خاص و صعب العلاج | ۱۵۰.۰۰۰.۰۰۰ | مبلغ این بند از جدول تعهدات علاوه بر مبلغ پیش بینی شده در بند ۱ می‌باشد |
| ریال | ||||
| ۸ | ویزیت و دارو | پرداخت هزینه‌های ویزیت و دارو مازاد بر بیمه پایه | ____ | پرداخت هزینه‌ها طبق فاکتور تا سقف تعهدات پس از |
| کسر سهم بیمه گر اول | ||||
| ۹ | آمبولانس | آمبولانس داخل شهری وبین شهری برای فوریت‌های پزشکی که منجر به بستری در بیمارستان و یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری) به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستور پزشک شود. | آمبولانس داخل شهری ۳.۰۰۰.۰۰۰ ریال و آمبولانس بین شهری | بدون فرانشیز |
| ۶.۰۰۰.۰۰۰ ریال | ||||
| مبلغ حق بیمه بابت هر نفر بیمه شده ماهیانه ۹۱۰/۰۰۰ ریال | ||||
جدول ۲: تعهدات درخواستی بیمه عمر
| ردیف | موضوع درخواست | سقف (ریال) | مبلغ حق بیمه هر نفر ماهیانه |
| ۱ | پرداخت غرامت فوت بدون در نظر گرفتن شرط سنی و فوت به هر علت | ۸۰.۰۰۰.۰۰۰ ریال | ۱۴۵.۵۰۰ ریال |
عمل‌های تحت پوشش بیمه تامین اجتماعی
بیمه تکمیلی، یک گزینه مهم برای حفاظت از خود و خانواده در مواقع بحرانی است. یکی از نکات مهم در انتخاب بیمه تکمیلی، سقف خدمات دریافتی است. در این نوع بیمه، محدودیت‌های کمتری برای خدمات تحت پوشش وجود دارد و افراد می‌توانند از خدمات گسترده تری بهره مند شوند.
از جمله خدماتی که می‌توان در بیمه تکمیلی انتظار داشت، عبارتند از: پرداخت هزینه‌های عمل و جراحی‌های مرتبط با بیماری‌های جدی مانند سرطان و بیماری‌های قلبی، پوشش هزینه‌های زایمان و جبران نازایی، هزینه‌های کلیه عمل‌های سرپایی و همچنین هزینه‌های همراه برای افراد زیر 7 سال و بالای 70 سال؛ بنابراین، در انتخاب بیمه تکمیلی، باید به دقت، شرایط و سقف خدمات پوشش دهی را مطالعه کرد و انتخاب مناسبی انجام داد.
جمع بندی
بیمه تامین اجتماعی، یک سازمان دولتی است که وظیفه اجرای برنامه‌های حمایت اجتماعی و پرداخت حقوق و مزایای اجتماعی به افراد بیکار، بازنشستگان، کارگران و خانواده‌های آن‌ها را بر عهده دارد. این سازمان هزینه‌های مختلفی را پوشش می‌دهد؛ بنابراین، بیمه تامین اجتماعی نقش مهمی در حمایت از افراد و خانواده‌های نیازمند دارد.
سوالات متداول
آیا بیمه تامین اجتماعی هزینه‌های درمان بیماری‌های مزمن را پوشش می‌دهد؟
بله، این اقدام اهمیت بسیاری در حفظ سلامتی جامعه دارد و به افراد این امکان را می‌دهد که بیماری‌های خود را به طور منظم مدیریت کنند.
آیا مرخصی زایمان توسط بیمه تامین اجتماعی پرداخت میشود؟
بله، بیمه تامین اجتماعی این مرخصی را پرداخت میکند.
